I seguenti stralci sono tratti da Porcelli, P. (2009) La Rivoluzione Inglese: un new deal per la depressione. La Professione di Psicologo n. 02/09 pp.31-35. L’articolo completo è scaricabile da qui in PDF. L’articolo vuole presentare il progetto sanitario inglese denominato IAPT – The Improving Access to Psychological Therapies (sito web) e non è da considerarsi in alcun caso come consiglio terapeutico/medico su cui compiere scelte per la propria salute.

<< Capita che psicologi e psicoterapeuti, tanto bistrattati nel nostro Belpaese, vengano improvvisamente rivalutati non tanto da medici o dagli stessi psicologi ma dai nuovi maître-à-penser del mondo contemporaneo, coloro che dettano le regole del gioco allʼintero mondo, ossia gli economisti. E capita così che in Inghilterra si stia compiendo una vera rivoluzione nella politica sanitaria nazionale per il trattamento della depressione, sotto la guida del Professor Lord Richard Layard, direttore del Centre for Economic Performance della London School of Economics and Political Science (LSE) (www.lse.ac.uk). Un economista, quindi, alla guida di un prestigiosissimo istituto di studi economici, che ha convinto il governo inglese ad implementare un programma di intervento per la prevenzione dei disturbi dʼansia e depressivi con uno stanziamento di 221 milioni di euro entro il 2010. Per fare cosa? Non per dare farmaci a tutti e assecondare il motto “a drug for any ailment” adottato dallʼindustria farmaceutica mondiale ma per impegnare 10.000 psicoterapeuti nel trattamento della depressione a livello dellʼassistenza di base.
Una vera rivoluzione sanitaria voluta da un economista, quindi, perché Lord Layard ha dimostrato, conti alla mano, che trattare la depressione con la psicoterapia conviene non solo ai pazienti ma soprattutto allo stato. La decisione del governo britannico è stata seguita da molti commenti sulle riviste scientifiche internazionali ma ha avuto sorprendentemente pochissima eco sulla stampa italiana.
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Le conseguenze sociali della depressione sono altissime. I costi diretti, rappresentati da trattamenti, ricoveri, visite specialistiche, ecc. sono calcolati in Gran Bretagna in circa 16 miliardi di euro, pari allʼ1.5% del PIL nazionale (Layard, 2006), dei quali circa 9 miliardi ricadono sulle tasse (per copertura dei giorni di malattia e mancato introito fiscale), creando un circolo vizioso per cui la mancanza di lavoro aumenta la depressione che a sua volta rende più difficile il re-inserimento lavorativo.
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Ciò che emerge da questo quadro è che lʼefficacia degli antidepressivi sembra quanto meno sovrastimata, oltre che viziata da interessi economici, per esprimere un giudizio cauto e politicamente corretto.
Quali sono invece i risultati se si mette a confronto la terapia famarcologica con la psicoterapia? Se si prendono in considerazione le meta-analisi effettuate con tecniche statistiche più sofisticate, pubblicate dal 1990 in poi, il quadro generale è che non ci sono differenze fra antidepressivi e psicoterapia e, anzi, in alcune di queste, la psicoterapia presenta vantaggi sui farmaci. Il gruppo bolognese di Giovanni Fava, adottando un approccio terapeutico sequenziale, ha trovato che la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è risultata efficace sia nella diminuzione dei sintomi residuali degli episodi acuti che del numero di recidive in 4 anni.
In conclusione, quando si esamina il trattamento con antidepressivi e con psicoterapia, il quadro è molto più convincente rispetto allʼefficacia solo del farmaco: 1)la psicoterapia è in generale efficace quanto i farmaci (con qualche dubbio per il trattamento delle forme più gravi di depressione); 2) i farmaci hanno efficacia importante nella fase acuta del trattamento (in alcuni studi, pari alla psicoterapia) ma non hanno effetto di prevenzione sulle riacutizzazioni depressive, alla conclusione della terapia; 3) la psicoterapia produce effetti maggiori sulla prevenzione delle recidive sul lungo periodo. Sulla base delle evidenze, quindi, quale trattamento è consigliabile per un paziente depresso? Anche prescindendo dagli aspetti più “umanitari” della questione (infelicità, sofferenza, vivere costantemente male) e considerando solo i costi sociali della depressione, a cui si è accennato prima, gli economisti inglesi di Lord Layard non hanno avuto dubbi nel rispondere: meglio la psicoterapia!
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Operativamente, il progetto inglese si articola su un modello hub-and-spoke, ossia un modello a raggiera o “a ruota di bicicletta” di collegamento dei centri dislocati sul territorio con un nucleo centrale di coordinamento. Viene costituito un hub centrale coordinato da un terapeuta anziano o esperto (supervisore), localizzato in un ufficio, nel quale vengono convogliati gli invii da parte dei medici di base.
I servizi terapeutici territoriali sono dislocati presso centri di community health della medicina di base, ambulatori dei medici di base, centri di psicoterapia appositamente istituiti, agenzie sociali territoriali, organizzazioni di volontariato ed anche presso alcuni luoghi di lavoro (fabbriche, ospedali, centri commerciali). In sostanza, viene creato un network di psicoterapeuti di base che lavorano nel territorio quanto più possibile in prossimità degli utenti ed in rete fra di loro. Lʼobiettivo del progetto al 2013 è di trattare 800.000 persone in un anno con 250 gruppi di psicoterapia (un hub ogni 250.000 abitanti) con circa 40 psicoterapeuti in ciascuna rete territoriale.
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Oltre questi aspetti positivi, mi preme mettere in risalto due punti importanti. Uno, per la prima volta viene riconosciuto alla psicoterapia il valore di dignità terapeutica in senso proprio (prevenzione ed efficacia), indipendentemente dai farmaci, anzi in misura maggiore rispetto ai farmaci. Due, per la prima volta viene assegnato un valore economico alla psicoterapia, nella colonna dei “guadagni” e non solo in quella dei “costi”: non solo la psicoterapia si paga da sé ma consente di ottenere un guadagno in termini di collettività, oltre che individuale. La “rivoluzione inglese” è,come dicono gli anglosassoni, food for thought per noi psicologi italiani che viviamo anni-luce lontani dalle bianche scogliere di Dover.>>

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LINK

Layard, R., Clark, D., Knapp, M., Mayraz, G. (2007). Cost-Benefit Analysis of Psychological Therapy. CEP Discussion Paper No 829 [http://cep.lse.ac.uk/pubs/download/dp0829.pdf]

Sito Web del programma IAPT – The Improving Access to Psychological Therapies

Pagina Web su Wikipedia del Improving Access to Psychological Therapies (IAPT)

Dall’articolo di oggi (12-03-09) su La Repubblica Salute (pag 38): “I medici non ascoltano”.

<< Chi ha visto il film, sicuramente ricorda quello che Nanni Moretti dice a conclusione dell’episodio di “Caro diario” dedicato alla malattia: “Una cosa però l’ho imparata da tutta questa vicenda, no anzi due. La prima è che i medici sanno parlare, però non sanno ascoltare… La seconda è che la mattina prima della colazione fa bene bere un bicchier d’acqua”.>>

<< Si chiama medicina narrativa, ed è una disciplina relativamente giovane. È quella che presta ascolto al paziente, è attenta alla narrazione della malattia, all’esperienza soggettiva>>

Alfredo Zuppiroli, cardiologo, afferma: “La narrazione aiuta colui che ha una malattia a fare ordine, a dare un senso alle esperienze, a collocarle a livello spazio-temporale, divenendo terapeutica e, allo stesso tempo, aiuta il curante a conoscere la persona che ha davanti per costruire percorsi di cura condivisi”.
Sottolinea Aldo Pagni, presidente della Federazione degli Ordini dei Medici: “In una relazione non più paternalistica dobbiamo imparare ad attribuire importanza ai sentimenti del malato, alle sue idee ed interpretazioni relative al malessere che l’affligge, alle aspettative e ai desideri che lo animano ed al contesto familiare, sociale e lavorativo nel quale vive, non per una condiscendente disponibilità all’ascolto, ma perché anch’essi oggi più di ieri sono costitutivi del “significato” di una malattia, e insieme garanzia dell’aderenza del paziente alla terapia consigliata…”

<< La medicina narrativa (NBM, Narrative based medicine) nasce in Usa, in particolare ad opera della Harvard Medicai School. Punti di riferimento fondamentali sono i due psichiatri e antropologi Arthur Kleinman e Byron Good. il termine inizia ad essere usato in ambito medico alla fine degli anni ‘90. La Medicina narrativa ha una specifica applicazione in sanità, in particolare per la valutazone e il miglioramento della qualità delle cure e dell’approprìatezza dei servizi. L’innovazione dell’approccio consiste, nell’ottica dell’alleanza terapeutica, nel considerare la malattia sia come “disease” (entità patologica intesa in senso biomedico) sia come “illness” (esperienza soggettiva che la persona fa dello star male). Si fonda sula raccolta di materiali differenti (interviste, diari, biografie, racconti), che aiutano a contestualizzare e interpretare il vissuto della malattia. Si integra con la Evidence Base Medicine, EBM, la Medicina basata sull’evidenza scientifica.>>

• Leggi l’articolo su La Repubblica-Salute link